На сегодняшний день терапия ОА до конца не разработана и, к сожалению, радикальным пособием остаётся эндопротезирование сустава [5,16]. Искусство врача при лечении больного состоит в создании условий, когда усиливаются целебные свойства медикамента и нивелируются его побочные действия. Так как пусковым механизмом, эпицентром и конечным инвалидизирующим субстратом является сустав, то локальная терапия (ЛТ) становится патогенетически обоснованной, клинически значимой и психологически привлекательной, потому, что притягивает внимание больного к конкретному местному лечению, укрепляя сотрудничество врача и пациента в борьбе с недугом [7].

Положительными особенностями ЛТ являются следующие:
1. Непосредственное воздействие на основной очаг поражения - орган-«мишень», каким при ОА является сустав.
2. Достижение оптимальной лечебной концентрации лекарственного препарата в пораженном органе, что уменьшает потребность в системно назначаемых фармакологических средствах. При этом снижается токсическое действие медикаментозных препаратов на организм.
3. ЛТ - важное звено реабилитации ОА, так как проводится лечение именно тех суставов, нарушение функции которых является причиной потери трудоспособности.
4. Вовлечённые в патологический   процесс различные суставы обладают только им определенной функциональной нагрузкой и в зависимости от этого по-разному определяют прогноз болезни. (ЛТ), воздействуя на конкретные суставы, способна значительно влиять на качество жизни.

В поликлинике ЦКБ количество больных ОА составило 522 человека. Соотношение мужчин и женщин при данном заболевании равнялось 1 : 2,6. Средний возраст - 68,8 лет. Учитывая, что пожилой возраст в 1,3 раза превышал средний возраст прикрепленного контингента к поликлинике (53,1 год), были проанализированы сопутствующие заболевания у 175 больных гонартрозом. Выяснилось, что частота сопутствующей патологии внутренних органов отмечалась при ОА в 1,7 раз чаще в сравнении с контингентом поликлиники. Гипертоническая болезнь, ИБС, ожирение, жировая дистрофия печени, катаракта встречались чаще более, чем в 2 раза. Язвенная болезнь желудка отмечена в 1,3 раза чаще.

Таким образом, многообразие форм и высокая частота сопутствующей соматической патологии при ОА диктуют необходимость учёта их при выработке тактики лечения суставов. Ассоциация дегенеративных поражений суставов с пожилым возрастом и полиморбидность патологии предполагают разработку принципов индивидуального подхода в лечении суставных больных с коррекцией общей терапии. Преимущественно женский пол, пожилой возраст, частая патология желудка затрудняют общее лечение, особенно применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ОА. Учитывая это ЛТ приобретает важное значение для купирования обострений артрита, тем самым, предопределяя тактику комплексной терапии.

Различают несколько видов ЛТ:

• аппликационная терапия
• локальная инъекционная терапия
• местное лечение физическими факторами
• сочетание различных методов (ЛТ)

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

• Введение
• Тесты и симптомы
• Периартрит плеча
• УЗИ диагностика

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

• Киста Бейкера. Ультразвуковая картина
• Остеофиты. К вопросу о УЗИ-стадиях остеоартроза

МЕТОДЫ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ЛОКАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
• Техника пункции жидкостных кист мягких тканей
• Исцеление "на конце иглы" - к вопросу о пункции суставов
• Ирригация сустава
• Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов
• Отдаленные результаты локальной стероидной терапии артроза коленных суставах
• Укол под вопросом

Массаж и мануальная терапия
• Массаж и его умелые помошники
• Техника массажа
• Виды массажа

Аппликационная терапия
• Краткий путеводитель по бескрайней аппликационной терапии суставов

Локальные физиотерапевтические воздействия
• Лечение электрическим полем, варианты и перспективы
• Криотерапия

ЛФК и кинезитерапия
• Записки роллера + Комментарии специалиста
• Ревматоидный артрит. Лечебная физкультура

Ортопедическая коррекция
• Летальный исход после каскада эндопротезирования коленного сустава

• Летальный исход после каскада эндопротезирования коленного сустава

• Ревматоидный артрит. Лечебная физкультура
• Записки роллера + Комментарии специалиста

• Лечение электрическим полем, варианты и перспективы
• Криотерапия

• Краткий путеводитель по бескрайней аппликационной терапии суставов

• Техника массажа
• Виды массажа
• Массаж и его умелые помошники

Больной с длительно протекающим болевым синдромом в области плеча обходит всех специалистов и в итоге становится… «беспризорным»

П.А. Бадюл, 1951 г.

«Боль в плече» трудная для диагностики, трудная для лечения и трудная для объяснения места возникновения патология»

E.A. Codman, 1934 г.

Под периартритом плечевого сустава (ППС) подразумевают группу заболеваний околосуставного аппарата плечевого сустава, различных по этиопатогенетической и клинической картине. ППС развивается как самостоятельно, так и на фоне других болезней. ППС – достаточно распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата и встречается более чем у 10% больных, посещающих артролога или ревматолога. В основном, это работающие люди в возрасте 40-65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин.

ППС описан в 1872 г. S. Duplay. “Меткое во времена Duplay наименование «периартрит» в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз «плечелопаточный периартрит», освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз «периартрит плечевого сустава» стал, по образному выражению J.N. Pender (1959), “waste-basket” – корзиной для ненужных бумаг для многих врачей» – писал Р.А. Зулкарнеев в 1979 г.

Разнообразие форм ППС связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего самые различные движения в нем: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Движения в плечевом суставе обеспечивают мобильные функции руки и являются максимальными в сравнении с другими суставами человека. Большую часть ППС составляют теномиозиты мышц, составляющих, так называемую, манжету ротаторов плеча. Ротационная манжета формируется из четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Чаще всего поражаются дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости. 

Места соединения сухожилий мышц, а также связок, с поверхностью кости являются особыми анатомическими образованиями – энтезисами. Энтезисы делятся на фиброзные и фиброзно-хрящевые, причем последние составляют большинство. Энтезопатии - повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц являются часто встречаемыми формами ППС, имеющие четкую клиническую картину, включающую в себя затруднения движений, за которые отвечает данная мышца и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса.

При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка плечевой кости. При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.

Рентгенологически энтезопатии характеризуются кальцификацией, костным ремоделированием,  эрозиями костной ткани в местах прикрепления сухожилий. Тем не менее рентгенодиагностика при этих заболеваниях малоинформативна, и диагноз устанавливается на основании детального клинического обследования, данных УЗИ и МРТ.

Реже клинику ППС определяют бурситы субакромиальной и субдельтовидной сумок, хорошо визуализируемые при УЗИ. При бурсите больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются от боли, когда лежат на больной стороне. Одева­ние,  причесывание, наложение  косметики  затруднительно и болезненно. При осмотре видна припухлость переднего отдела плечевого сустава. Боль может иррадиироватъ вниз по руке. Иногда больные могут вспомнить о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой яв­ной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из-за боли. Пальпация переднеебоковой поверхности сустава выявляет либо незначительною болезненность, либо резкую боль.

Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе капсулит. Он характеризуется изолированным поражением наружной - фиброзной части суставной капсулы, сопровождается избыточным её утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией), слипанием стенок (адгезией) и уменьшением объёма полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счёт этого сглаживание её физиологических заворотов устанавливаются при магнитно-резонансной томографии, контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, периартритов, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие “замороженное плечо”. Прогноз заболевания достаточно серьезный, с развитием контрактуры, обездвиженности сустава. Лечение капсулита комплексное с включением ЛФК, глюкокортикоидов, возможных оперативных пособий.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируется ППС с тромбозом ключичной артерии. Заболевание характеризуется сильными болями, вегетотрофическими расстройствами в руке и требует срочной консультации сосудистого хирурга.

Остеоартроз плечевого сустава редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является «суставом исключения». Тем не менее, акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости  и суставной впадины лопатки.

Двусторонним ППС может дебютировать ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями в ней.

У пожилых пациентов симптоматика, сходная с ППС, отмечается при ревматической полимиалгии и нередком её сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового поясов, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортикоидов поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.

Опасен синдром Панкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ППС при этом рассматривается как «симптомом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.

Важно отличать ППС от поражения шейного отдела позвоночника. При вертеброгенных болевых синдромах шейного отдела, в отличие от ППС, отмечается локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или при перкуссии шейного отдела. Боль часто распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий кисти, а так же, возможно,  моторными и гипотрофическими нарушениями верхней конечности.

Течение

Длительность ППС зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель до хронического на протяжении многих лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом. ППС может начинаться медленно и постепенно прогрессировать в течение нескольких лет. С другой стороны, заболевание может быть быстропрогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одной из причин поражения второго сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.

Лечение

Ведущими методами лечения ППС являются щадящий ограничительный двигательный режим и локальная инъекционная терапия, прежде всего глюкокортикоидами (ГК). Но пожилой возраст, системный остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, локальные нарушения гемодинамики и др. ограничивают инъекции ГК, особенно повторные, из-за высокой степени риска развития асептического некроза головки плечевой кости.

Симптомы, используемые для дифференциальной диагностики заболеваний плечевого сустава

Симптом Бабича – при привычном вывихе плеча пассивные движения руки более ограничены, чем активные.

Синдром Босуорта (Bosworth) - при разрыве надостной мышцы внезапно наступает сильная судорожная боль с иррадиацией в дельтовидную мышцу. Боли после повреждения несколько ослабевают, но через несколько часов усиливаются. Активное отведение плеча невозможно, пассивное - свободно.

Симптом Брайента (Bryant) – при вывихе плеча подмышечные кожные складки расположены ниже, чем на здоровой стороне.

Синдром Гасса (Hass) – при асептическом некрозе головки плечевой кости, постепенно нарастают боли, ограничение движений, позже – патологический вывих.

Симптом Голяховского – при привычном вывихе плеча ограничено переразгибание в больном суставе.

Симптом Дауборна (Dowborn), “симптом болезненной дуги”, “симптом столкновения”, impingement shoulder syndrome - при подъёме и дугообразном отведении руки вверх через сторону во фронтальной плоскости возновение боли в положении руки  60°-120° позволяет сделать заключение о воспалении субакромиальной сумки. При выполнении пробы субакромиальная сумка ущемляется между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Появление же боли при подъёме руки вверх до уровня 160°-180° объясняется давлением плечевой кости на ключично-акромиальный сустав, и предполагает его артроз.

Феномен “застёгивания подтяжек” – поражение вращающей манжетки, главным образом надостной мышцы - прежде, чем отвести руку в сторону, больной вначале приподнимает плечо вверх.

Симптом Кодмана (Codman) – при разрыве сухожилия надостной мышцы опускание отведённой руки и активное поднимание её вызывают боль.

Симптом Ладингтона (Ludington) – при разрыве сухожилия двуглавой мышцы плеча отсутствует её напряжение, когда больной надавливает себе на теменную область ладонями.

Симптом Леклерка – позволяет выявить частичный или полный разрыв вращающей манжетки.

Симптом Пагенштечера (Pagenstecher) – при отрыве сухожилия двуглавой мышцы плеча происходит подвывих головки плечевой кости кверху и кнутри.

Проба резистивных активных движений - рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперёд под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента не давая ей совершать движения. Болезненность, появляющаяся в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу говорит о поражении подлопаточной мышцы. Боли, возникающие при попытке отведения кисти в латеральную сторону, указывают на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы.

Симптом Фьевеза (Fievez) – при разрыве сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча определяют утолщенную от сокращения мышцу, углубление над ней и оторванное сухожилие у переднего края дельтовидной мышцы.

Симптом на утомляемость – позволяет судить о поражении вращающей манжетки, главным образом надостной мышцы. При разведении рук в стороны на 50-60° на поражённой стороне рука раньше устаёт и медленно падает.

Симптом Эргазона (Jergason) – для выявления поражения длинной головки бицепса - резистивное активное движение, когда рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперёд под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента не давая ей совершать движения. Боли в плече при попытке супинации кистью указывают на тендинит сухожилия длинной головки бицепса.

Симптом Хитрова – при привычных вывихах влеча и атрофии дельтовидной мышцы оттягивание руки книзу образует диастаз между акромиальным отростком и большим бугорком плечевой кости.

Симптомы, используемые для дифференциальной диагностики заболеваний шейного отдела позвоночника

Симптом Спурлинга (феномен межпозвонкового ответстия) – на поражение шейного отдела позвоночника –  при надавливании на голову, склонённой в сторону поражения, возникают парестезии и/или боли, отдающие в зону иннервации корешка, подвергающегося компрессии в межпозвоночном отверстии.

Симптом Ласега – на поражение шейного отдела позвоночника - при надавливании на голову, наклонённую в здоровую сторону, возникают боли и/или парестезии

 Симптомы, используемые для дифференциальной диагностики заболеваний коленного сустава

Симптом Байкова - резкая боль при пальпации медиальной суставной щели в момент разгибания в КС при ущемлении оторванного переднего рога медиального мениска, который удаётся прощупать.

Симптом Белера (Bohler) – при повреждении менисков коленного сустава ходьба назад усиливает боли.

Симптомы Брагарда (Bragard) -

1. при повреждении переднего рога медиального мениска сгибание и наружная ротация голени уменьшает боль (в передне-медиальном отделе);
2. при повреждении заднего рога медиального мениска сгибание голени до угла 90-120 гр усиливает боль (в задне-медиальном отделе).

Синдром Гоффы - воспаление, чаще посттравматическое, параартикулярных подушек, чаще по обеим сторонам собственной связки надколенника (липоартритом).

Синдром Гука – жировая инфильтрация околосуставных тканей коленного сустава в пожилом возрасте у тучных, а иногда и у худых людей, чаще у женщин. Часто выявляют увеличение сустава и околосуставных тканей тестоватой консистенции с местами уплотнений на фоне атрофированных мышц конечностей. Жировая подушка, максимально выступающая с внутренней стороны сустава, может иметь болезненные края над и под суставной щелью коленного сустава.

Симптом Дедушкина-Вовченко – при повреждении менисков разгибание голени с одновременным давлением пальцами в области проекции латерильного и медиального менисков спереди вызывает боль на стороне поражения. Ограничение смещения оторванного переднего рога вслед за неповрежденной поперечной связкой повышает вероятность его ущемления.

Симптом Мак Марри (Mc Murray) – при повреждении менисков внутренняя и наружная ротация согнутой голени вызывает в задней части сустава хруст и боль.

Симптом Мерке (Merke) – больной стоя слегка сгибает ноги в коленных суставах и поворачивает туловище попеременно то в одну, то в другую стороны. Появление боли в КС при повороте кнутри (по отношению к больной ноге) свидетельствует о повреждении медиального мениска, если же боль появляется при повороте кнаружи – латерального мениска.

Синдром Пеллегрини-Штиды (Pellegrini-Stieda) – посттравматический синдром пожилых, проявляющийся оссификацией околосуставных мягких тканей, гематомы, кортикального фрагмента в области внутреннего мыщелка бедренной кости после травмы или резкого сокращения большой приводящей мышцы. Длительно беспокоят локальная боль, отёк, нарушение функции коленного сустава. Диагносцируется по наличию плотной опухоли и болям в медиальном отделе при движении в коленном суставе. Рентгенологически обнаруживается тень полулунной формы у верхнего края медиального мыщелка бедра.

Симптомы “переднего” и “заднего выдвижного ящика”, симптом  Роше (Roche) - чрезмерная подвижность голени вперёд при согнутом КС под 90° указывает на повреждение передней крестообразной связки, при гиперподвижности голени назад - на повреждение задней крестообразной связки.

Симптом Турнера – при повреждении медиального мениска возникает гиперестезия кожи медиальной поверхности коленного сустава.

Симптом Хаджистамова – при максимальном сгибании КС и сдавливании заворотов имеющаяся в полости жидкость выжимается в передний отдел сустава и образует по бокам от собственной связки надколенника небольшое выпячивание.

Симптом Чаклина - резкое контурирование портняжной мышцы на фоне гипотрофии медиальной широкой мышцы при разгибании в КС при застарелых повреждениях медиального мениска.

Симптом Штеймана-Бухарда (Steinmann) -

А – Наружная ротация голени, согнутой под углом вызывает или усиливает боль при повреждении медиального мениска

Б – При повреждении менисков на выпрямленной в КС ноге болевая точка расположена больше кпереди, а при сгибании – перемещается к боковой поверхности.